NOME* (se più di uno indicare tutti) COGNOME* CODICE FISCALE* DATA DI NASCITA ( __ / __ / ____ )* LUOGO DI NASCITA* INDIRIZZO RESIDENZA* CITTÀ* PROFESSIONE* —Seleziona un'opzione—Pensionato/aInvalido/aDisoccupato/aMinore/studenteCasalingaImprenditore/libero professionistaDirigenteArtigiano/commercianteLavoratore dipendenteLavoratore a domicilioCoadiuvanteAltro TITOLO DI STUDIO* STATO CIVILE* —Seleziona un'opzione—Non coniugato/aConiugato/aSeparato/aDivorziato/aVedovo/aNon dichiarato/aUnito/a civilmente CITTADINANZA* EMAIL* RECAPITO TELEFONICO* SELEZIONA CONSULTORIO* —Seleziona un'opzione—SARONNOGALLARATEBUSTO ARSIZIO NOTE ℹ️ INFORMATIVA PRIVACY *ACCONSENTO AL TRATTAMENTO DEI DATI (CLICCARE SOLO UNA VOLTA SUL PULSANTE SOTTO E ATTENDERE LA CONFERMA)
